menerangkan dengan sebenarnya, bahwa
Merek Dagang / Jasa……………………...
………………….……………………….
…………………………………………..
yang saya/kami ajukan permintaan pendaftarannya
bersama ini, adalah milik
saya/ kami sendiri dan tidak meniru
Merek Dagang / Jasa kepunyaan orang/pihak
lain, baik keseluruhan maupun pada
pokoknya.