SURAT PERMINTAAN DAN JAMINAN
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
Nama : Toto Mulyanto
Tempat /Tanggal Lahir : Surabaya, 19 Maret 1972
Alamat Tempat Tinggal : Jl. Danau batur no. 2. Br. Kulibul kangin, Kel. Tibu beneng,
Kuta Utara - Bali, Indonesia
Dengan hormat mengajukan permohonan Ijin tinggal terbatas untuk kolega saya, dengan
data-data sebagai berikut:
Nama : Norihiko Shimizu
Tempat /Tanggal Lahir : Kanagawa, japan. 28 maret 1974
Kewarganegaraan : Jepang
No. Paspor : TL 01642941
Alamat / Tempat Tinggal : 401 - 0304 yamanashi - ken
Minamitsuru - Gun, fujikawaguchi - cho
kawaguchi1311 - Japan
Sebagai Sponsor bertanggung-jawab penuh atas segala:
1. Tingkah laku orang yang bersangkutan selama di Indonesia.
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan selama di
Indonesia sampai kepada pemulangan ke negara asal.
Demikian permintaan dan Jaminan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika
keterangan diatas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung jawab,
saya bersedia di tuntut dengan ketentuan yang berlaku.