CATATAN PETUGAS TATA USAHA
Nomor Visa Indeks Visa
Tgl Dikeluarkan Beriaku s/d
Tempat Dikeluarkan
Nomor Persetujuan Dirjenim Tanggal
Paraf Petugas,
CATATAN PEJABAT PERWAKILAN RI
NIORA Kelengkapan persyaratan Leng Tidak
Tanggal tanggal
Daftar Cekal Tercantum Tldak Persetujuan Setuju Tidak
Kelainan surat Ada Tidak
Tanggal Tanggal Kepala Perwakilan RI.