Sarjana Hukum, Magister ----
Kenotariatan, Notaris di Kota Administrasi ---- ---- ---- ---- ---- --
Jakarta Selatan, penghadap yang akan disebut ---- ---- ---- ---
berikut ini, dengan dihadiri saksi-saksi yang ---- ---- ----
namanya akan disebut dalam akhir akta ini