Pencatatan sipil
kutipan akta kelahiran
No. 52/DISP/J S/1999/1996
dari daftar tambahan tentang dispensasi kelahiran menurut stbld 1920 no 751 yo 1927 no 564 di jakarta ternyata, bahwa di surakarta pada tanggal sebelas mei seribu sembilan ratus sembilanpuluh enam tehah hahir willos krisna murti anak ke satu laki-kaki luar kawin dari ardiana yuriko falentina
ketipan ini sesuai dengan keadaan pada hari ini.
jakarta tanggal tujuhbelas pebruari seribu sembilan ratus sembilanpuh sembilan
kepala satuan pelaksana catatan sipil kotamadya
jakarta